Análisis comparativo de la correlación pronóstica de las escalas anticolinérgicas sobre el deterioro cognitivo y funcional en pacientes pluripatológicos

El envejecimiento de la población mundial, aunque signo del éxito en salud en países desarrollados y en desarrollo, está suponiendo un gran desafío para los sistemas sanitarios actuales. El aumento de la esperanza de vida ha dado lugar a la aparición de un nuevo perfil de paciente, de edad avanzada y con múltiples enfermedades crónicas. Dentro de este grupo de personas se encuentra inmerso el paciente pluripatológico. Según el Proceso Asistencial Integrado (PAI) de Atención al Paciente Pluripatológico, por parte de un grupo de trabajo de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, estos pacientes se definen como aquellos con dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones y patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que se agrava con un deterioro progresivo y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente demanda de atención a diferentes ámbitos asistenciales. El concepto de paciente pluripatológico se encuentra estrechamente unido a la polimedicación, condición a su vez altamente asociada a la presencia de reacciones adversas, como aquellas producidas por la actividad anticolinérgica de muchos medicamentos habitualmente prescritos en este grupo de población. Además, el paciente anciano, a su vez, resulta más vulnerable que el resto de la población a la aparición de efectos adversos. Entre ellos, los efectos adversos anticolinérgicos son bastante prevalentes en esta población debido a que presentan una actividad colinérgica basal disminuida y sufren una serie de modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que los favorecen. Dentro de ellos podemos encontrar dos tipos, los periféricos (sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria) y los centrales, como alteraciones del estado cognitivo y funcional, en los que nos centramos en este trabajo. Desde hace tiempo se viene reportando ya en la literatura la relación entre el consumo de fármacos anticolinérgicos y el deterioro cognitivo y funcional en el paciente anciano. Sin embargo, a pesar del riesgo que suponen y las recomendaciones en contra, la realidad es que estos fármacos se siguen empleando ampliamente en la población anciana. Según estudios epidemiológicos, aproximadamente el 50% de la población de edad avanzada toma al menos un medicamento con posibles propiedades anticolinérgicas. Al efecto acumulativo que supone tomar uno o más medicamentos que tengan capacidad para desarrollar efectos adversos anticolinérgicos se le conoce como carga anticolinérgica. Diversos autores han desarrollo escalas para medir la carga anticolinérgica a la que se ve sometido un paciente en función de su farmacoterapia. Se trata de listas de medicamentos que clasifican los fármacos según su potencial anticolinérgico, de tal forma que cada fármaco recibe una puntuación concreta y creciente según su actividad anticolinérgica. Así, la carga de un paciente es el sumatorio de la puntuación de cada fármaco incluido en su tratamiento y su resultado permite estimar el mayor o menor riesgo de sufrir efectos adversos anticolinérgicos. La principal utilidad de estas escalas reside en poder estimar el riesgo de los pacientes de sufrir efectos adversos anticolinérgicos y así ofrecer al prescriptor la posibilidad de reconsiderar la farmacoterapia para optimizar el tratamiento. El grupo de investigación "Farmacoterapia y cronicidad" (Chronic-Pharma), llevó a cabo una revisión sistemática en 2016 donde localizaron diez escalas que podían ser aplicadas en personas de edad avanzada con características similares de cronicidad y elaboraron con ellas una herramienta web para facilitar el cálculo de la carga anticolinérgica. Sin embargo, existe una falta de concordancia entre las escalas, mostrando resultados diferentes al aplicarlas a un mismo paciente, lo que dificulta su uso en la práctica clínica habitual, generando confusión al clínico por no saber qué escala ofrece el resultado más fiable o preciso para cada paciente. A raíz de esto surge la idea de este proyecto, con el objetivo principal de analizar el papel pronóstico de estas diez escalas anticolinérgicas para valorar el riesgo de sufrir efectos adversos anticolinérgicos a nivel central en población mayor pluripatológica, pudiendo así seleccionar la escala que ofrezca mejores resultados. Para ello se diseñó un estudio multicéntrico que incluyó pacientes de 4 áreas sanitarias de Andalucía. El trabajo ha sido estructurado en tres fases: La primera fase se subdivide en dos (fase IA y fase IB) y tiene como objetivo caracterizar nuestra población de pacientes ancianos pluripatológicos, analizar el riesgo de exposición a fármacos anticolinérgicos según las diez escalas incluidas (fase IA) y analizar el grado de concordancia entre las mismas (fase IB). Así, nos encontramos con una población caracterizada por un 60% de mujeres y una mediana de edad de 84 años, que incluyen en sus tratamientos una mediana de 2 fármacos anticolinérgicos y en las que predominan patologías como enfermedad respiratoria crónica, insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica. Además, un 67,7% de los pacientes estan en tratamiento con excesiva polifarmacia (³ 10 fármacos crónicos), asociándose esto en general con un aumento del riesgo anticolinérgico. Las 10 escalas identificaron un total de 80 fármacos diferentes con propiedades anticolinérgicas, siendo DBI la escala que incluye el mayor número de fármacos anticolinérgicos diferentes y la que evalúa el mayor número de prescripciones. Los fármacos anticolinérgicos más prescritos han sido furosemida, metformina y lorazepam, mientras que amitriptilina es el único fármaco incluido en las 10 escalas. Se confirma que existen claras diferencias entre las escalas, observándose una oscilación de pacientes en riesgo que va del 71,1% según DBI hasta un 9,7% según ARS. De entre todas, DBI parece ser la escala que identifica un mayor número de pacientes mayores pluripatológicos en riesgo de desarrollar efectos adversos anticolinérgicos. En cuanto a la concordancia entre escalas (fase IB), resulta altamente variable, oscilando el valor del índice Kappa entre 0,175 (para DBI versus Chew) y 0,708 (para AAS versus Chew). Las únicas escalas que muestran buena concordancia son los pares AAS-Chew, CrAS-Duran y AAS-ACB, mientras que en el resto de los casos las escalas no son intercambiables. La segunda fase tiene como objetivo evaluar el valor predictivo de las diez escalas anticolinérgicas mediante un estudio de cohorte retrospectivo para predecir un posible deterioro cognitivo debido a la farmacoterapia anticolinérgica en el paciente anciano pluripatológico. El 45,8% de los pacientes manifestaron deterioro del estado cognitivo (considerado como un aumento de 2 puntos en el test de Pfeiffer entre dos determinaciones separadas entre sí entre 6 y 15 meses). Solo DBI muestra diferencias estadísticamente significativas en la mediana de carga anticolinérgica entre pacientes sin deterioro cognitivo y con deterioro cognitivo (0,5 (1,00) vs. 0,67 (0,65), p = 0,006). En el análisis de curva ROC sólo se obtuvieron valores estadísticamente significativos con DBI (AUC: 0,578 (0,523-0,633), p = 0,006), resultando ser la escala con mayor poder discriminatorio para detectar pacientes ancianos pluripatológicos en riesgo de deterioro cognitivo debido a la farmacoterapia anticolinérgica. El punto de corte de mayor validez seleccionado para DBI fue un valor de carga anticolinérgica de 0,41 (riesgo moderado) (sensibilidad = 81%, especificidad = 36%, VPP = 51%). Por último, la tercera fase tiene como objetivo evaluar el valor predictivo de las diez escalas anticolinérgicas para predecir un posible deterioro funcional debido a la farmacoterapia anticolinérgica en el paciente anciano pluripatológico. El 39% de los pacientes manifestaron deterioro del estado funcional. Sin embargo, en este análisis ninguna escala muestra diferencias estadísticamente significativas en la mediana de carga anticolinérgica entre pacientes con y sin deterioro funcional. Debido a que no se observa relación entre las escalas y los cambios en el estado funcional, el análisis de curva ROC no pudo realizarse y concluimos que las escalas anticolinérgicas no parecen ser buenas herramientas para predecir el riesgo de deterioro funcional asociado a la medicación anticolinérgica en pacientes mayores pluripatológicos.