Craniectomies décompressives chez l'enfant traumatisé crânien : facteurs pronostiques et suivi au long terme

Description

Introduction : Le traumatisme crânien grave (TCG) constitue la première cause de mortalité et de handicap sévère chez les jeunes et représente donc un problème majeur de santé publique. Les TCG représenteraient environ 3 % des traumatismes crâniens. Ces lésions cérébrales sont le plus souvent diffuses et conduisent à des déficiences multiples, notamment motrices, cognitives et comportementales. Le pronostic de ces patients traumatisés crâniens dépend donc de la gravité des lésions initiales mais aussi de l'efficacité des thérapies mises en œuvre pour prévenir ou, du moins, limiter les lésions secondaires. L'escalade des thérapeutiques médicamenteuses pour lutter contre l'hypertension intracrânienne (HTIC) chez l'enfant traumatisé crânien est bien codifiée. Cependant, la place de la craniectomie, elle, n'est toujours pas définie avec un niveau de preuve scientifique correct.
Objectif : Évaluer le pronostic neurologique au long terme des enfants ayant eu un traumatisme crânien grave ayant nécessité une craniectomie décompressive et identifier des facteurs pronostiques.
Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique nationale dans 10 centres en France. Nous avons analysé 150 dossiers de patients pédiatriques ayant été victimes d'un traumatisme crânien et traités par craniectomie décompressive entre 2006 et 2016. Notre critère d'évaluation principal était le score de KOSCHI. Les patients présentant un score ≥ 4, étaient considérés comme ayant eu une évolution neurologique favorable. Nous nous sommes intéressés aux données cliniques, radiologiques et au monitorage cérébral afin d'identifier si certaines avaient une valeur pronostique. Les analyses statistiques ont été́ effectuées en utilisant le logiciel XLSTAT® et la limite de significativité a été fixée à p = 0,05.
Résultats : 58 % des patients avaient une évolution considérée comme favorable, 24 % avaient une évolution considérée comme neurologiquement défavorable et la mortalité était de 16%. Les variables pré opératoires statistiquement associées à un mauvais devenir neurologique étaient l'âge, le GCS initial, une anomalie pupillaire à la prise en charge initiale et/ou à l'arrivée en réanimation, une PIC maximale avant chirurgie ≥30 mm Hg, le score de Rotterdam, un shift des structures médianes > 5mm au scanner. Le taux de complications chirurgicales était de 10%.
Conclusion : Étant donné l'espérance de vie des enfants, il est important de les traiter de manière appropriée et agressive. La place de la craniectomie décompressive dans l'arsenal thérapeutique doit être reconsidérée, d'autant plus que, chez l'enfant, le taux de complications est faible.

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